Posted by: Kurnia | April 9, 2009

Puyer, Quo Vadis

Oleh : Ida Z. Hafiz Dra, Apt, Msi

Historis :

Sejarah Peracikan Obat di Indonesia dimulai pada zaman Penjajahan Belanda berdasar Reglement(=Peraturan) DVG kemudian dilanjutkan dengan Peraturan Pemerintah RI.

Peraturan tersebut diatas menyatakan yang berhak melakukan Peracikan Obat di Indonesia adalah :

1. Apoteker ( Ijazah,Sumpah, SIK/SP, SIA , PERMENKES No.922/93 )

2. Asisten Apoteker (Dibawah Pengawasan Apoteker di Apotik)

3. Dokter Khusus untuk suntikan,kecuali dalam keadaan darurat,di daerah terpencil yang tidak ada Puskesmas/Apotik boleh menyimpan obat (PP No.1/1988)

Pengertian Peracikan obat :

1. Peracikan Obat (Dispensing) : adalah perubahan bentuk atau penyerahan obat dengan maksud kesehatan Reglement DVG)

2. Peracikan Obat (Dispensing) : adalah semua kegiatan yang terjadi setelah resep ditangani di apotik sampai obat dan atau bahan obat lain yang di resepkan diserahkan pada pasien. (Standard for dispensing Procedures, Azwar Daris)

3. Peracikan Obat (Compunding ) : preparation, mixing, assembling, packaging or labeling of a drug or device as a result of a practitioner’s prescription drug order based on the patient/pharmacist/prescriber relationship in professional practice.(FDA-Act 1990)

4. Apotek melakukan Pelayanan Kefarmasian yang meliputi; Pembuatan,pengolahan, peracikan, pengubahan bentuk, pencampuran, penyimpanan dan penyerahan obat atau bahan obat. (KEPMENKES No. 1027/Menkes/SK/IX/2004)

5. Apotek Rakyat melakukan Pelayanan Kefarmasian antara lain penyerahan obat dan perbekalan kesehatan , akan tetapi dilarang meracik obat.(Permenkes 284/Menkes/PER/III/2007)

Mengapa dilakukan Compounding ? Professional satisfaction, Individualizing products to meet patient needs, Working with physicians for excellent patient care, Preparing drugs for research, Radio-pharmaceuticals requiring special procedures. Patient populations who need compounding are : Children, elderly, dermatological patients, Hospice patients, veterinary patients

FAKTA :

Berikut akan disampaikan fakta mengenai model penulisan resep di Indonesia; bentuk sediaan yang banyak diracik berdasarkan model peresepan tersebut; data beberapa peresepan puyer untuk anak di Jakarta; serta pro dan kontra di antara praktisi dalam peresepan puyer untuk anak.

1. Model peresepan dokter di Indonesia dapat dikategorikan menjadi :

a) Resep obat paten/jadi/generik

b) Resep obat racikan dari bahan obat

c) Resep obat racikan dari obat paten/ jadi (1 atau lebih ) d) Resep obat racikan dari campuran obat paten/ jadi/generik dan bahan obat

2. Bentuk sediaan yang banyak diracik berdasarkan model peresepan no.1.c dan 1.d. di atas adalah puyer yang komponennya berupa campuran tablet yang digerus kemudian dibungkus kertas perkamen untuk bayi atau di masukkan ke dalam kapsul untuk dewasa. Selain itu juga peresepan obat topikal umumnya berupa campuran antara krim obat paten dengan serbuk bahan aktif.

3. Data yang diperoleh dari beberapa tempat pelayanan kesehatan, mengenai peresepan puyer untuk anak di Jakarta :

a) Setiap hari rata-rata apotik Rumah Sakit X di Jakarta membuat 130 resep puyer untuk memenuhi permintaan resep dokter.

b) Data dari Apotik X di Tangerang , dari sekitar 30 lembar resep obat untuk anak-anak yang masuk setiap hari , 2/3 dari obat yang diresepkan adalah dalam bentuk puyer.

c) Demikian juga data dari Apotek Klinik Spesialis Anak, X di Jakarta Selatan

4. Terdapat pro dan kontra di antara praktisi dalam peresepan puyer untuk anak, sebagai berikut : Alasan praktisi (di Indonesia) yang setuju dengan peresepan puyer untuk anak :

a) Keunggulan puyer dibandingkan bentuk sediaan jadi buatan pabrik adalah mudah mengatur dosis dan kombinasi obatnya sesuai dengan kebutuhan pasien.

b) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan anak secara lebih tepat,sehingga tidak perlu dikhawatirkan akan kelebihan atau kekurangan dosis, kecuali bila dokter salah menghitung dosis.

c) Obat racikan lebih manjur karena dokter bisa mengatur dosis berdasarkan berat badan (BB)dan juga kadang mencampur 2 jenis obat penurun panas agar lebih cepat bereaksi.

d) Dari segi harga tergolong lebih murah

e) Obat yang diserahkan kepada pasien hanya satu macam, dalam satu bungkus puyer yang merupakan gabungan beberapa obat , sehingga kita bisa memberikan obat yang benar-benar dibutuhkan oleh pasien

f) Cara Pemberiannya cukup mudah khususnya untuk anak yang masih kecil yang belum dapat menelan tablet.

g) Solusi jitu bila tidok boleh meresepkan puyer…barangkali pabrik obat disuruh bikin obat kecil2 seperti permen berdasarkan berat badan si bayi misalnya?

h) Apakah bentuk sirup dapat menjamin dosis yang diminum lebih “tepat”; dibanding puyer mengingat adanya kemungkinan tertumpah pada waktu meminumkannya, takaran sendok tidak sama, tidak pas takarannya, ataupun mengendap karena tidak dikocok dulu sebelum diminum.

i) Dari sisi peminum puyer; peracikan puyer harus tetap ada karena anak kecil tidak bisa minum obat tablet, bahkan ada anak yang bisa muntah bila diberi tablet.

j) Kalau cara pembuatan puyer yang bermasalah, sebaiknya cara pembuatanya yang distandardkan . Buat SOP (Standard Operating Prosedur) dan aturan main yang jelas.

k) Di label kemasan obat seringkali dosisnya tidak sama dengan dosis yang di inginkan karena pada label obat jadi dosis yang dicantumkan berdasarkan umur.(Aturan BPOM ) sehingga puyer tetap perlu.

Alasan praktisi (di Indonesia) yang tidak setuju peresepan puyer untuk anak :

a) Praktek pembuatan puyer terkait violation terhadap :

1) praktek pembuatan obat yang benar alias Good manufacturing pratices (GMP)

2) praktek peresepan yang benar alias Good prescribing practices (GPP)

b) Obat racikan meningkatkan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.

c) Apabila produk sirup untuk anak tidak dipakai, karena dianggap dosisnya kurang tepat ke berat badan, harus diingat bahwa ada range of therapeutic dose, dan margin of safety pada pemakaian obat.

d) Karena dalam satu pulveres dapat terdapat lebih dari satu obat, maka yang ditakutkan adalah adanya interaksi antar obat tersebut.

e) Waktu yang dibutuhkan untuk penyediaan obat dalam bentuk puyer relatif lebih lama dibanding tablet akan membuat kualitas pelayanan kurang.

f) Pada pembagian pulveres tidak di timbang satu per satu untuk tiap bungkus ada kemungkinan berat antara satu bungkus dengan bungkus yang lain tidak sama.

g) Kemungkinan kesalahan manusia dalam pembuatan obat racik puyer ini tidak dapat diabaikan, misalnya kesalahan menimbang obat, atau membagi puyer dalam porsi2 yang tidak sama besar.

h) Sulit melaksanakan kontrol kualitas pada pembuatan obat racikan puyer.

i) Stabilitas obat tertentu dapat menurun bila bentuk aslinya digerus, misalnya bentuk tablet salut selaput (film coated), tablet salut selaput (enteric coated), atau obat yang tidak stabil (misalnya asam klavulanat) dan obat yang higroskopis (misalnya preparat yang mengandung enzim pencernaan)

j) Toksisitas obat dapat meningkat, misalnya preparat lepas lambat bila digerus akan kehilangan sifat lepas lambatnya.

k) Efektivitas obat dapat berkurang karena sebagian obat akan menempel pada blender/mortir dan kertas pembungkus. Hal ini terutama terjadi pada obat-obat yang dibutuhkan dalam jumlah kecil,misalnya puyer yang mengandung klorpromazin

l) Pembuatan obat puyer menyebabkan pencemaran lingkungan yang kronis di bagian farmasi akibat bubuk obat yang beterbangan ke sekitarnya. Hal ini dapat merusak kesehatan petugas setempat.

m) Obat racikan puyer tidak dapat dibuat dengan tingkat higienis yang tinggi sebagaimana halnya obat yang dibuat pabrik karena kontaminasi yang tak terhindarkan pada waktu pembuatannya.

n) Pembuatan obat racikan puyer membutuhkan biaya lebih mahal karena menggunakan jam kerja tenaga di bagian farmasi sehingga asumsi bahwa harganya akan lebih murah belum tentu tercapai.

o) Dokter yang menulis resep sering kurang mengetahui adanya obat yang tidak boleh dibuat puyer seperti preparat enzim.

p) Peresepan obat racik puyer meningkatkan kecenderungan penggunaan obat irasional karena penggunaan obat polifarmasi tidak mudah diketahui oleh pasien.

q) Off label use terjadi pada praktek-praktek kefarmasian di apotek seperti meracik/menggerus tablet untuk dijadikan puyer atau dimasukkan ke dalam sirup untuk sediaan anak, atau menggeruskan tablet atau kaplet untuk dijadikan salep dan krim .

r) Puyer sarat & kental masalah safety dan kualitas.

s) Di Jakarta ada 2 rs swasta yang melarang praktek pembuatan puyer namun dapat resistensi dari providernya

t) Kestabilan obat racikan dibanding dengan obat buatan pabrik lebih rendah

ANALISIS

Dari historis dan fakta yang telah diuraikan di atas, untuk mencoba menganalisis peresepan puyer untuk anak dari segi teknis farmasi dengan mengetengahkan beberapa contoh resep yang dapat mewakili. Analisis dari segi kerasionalan pemberian campuran pada contoh-contoh di bawah ini :

1. R/ Metilprednison 4 mg mf pulv dtd No. XX Aturan pakai:

14/4 – 16/4/08: 3×21/2 bungkus
20/4 – 23/4/08: 3×1 bungkus
24/4 – 27/4/08: 3×1/2 bungkus
28/4 – 30/4/08: 2×1/2 bungkus
========================

Pro: An. xxxxxxx ( 9 bulan)

WD /Syndroma nefrotik.)

Resep dituliskan oleh mahasiswa xxxxx tk.5 yang sedang berada di Dep.xxxx xxxx xxxxx

Analisis:

1.Penulisan nama obat seharusnya metil prednisolon, harus di konfirmasi kebenaran nama tersebut

2.Jumlah total puyer yang diminta adalah 39 bungkus, tertulis 20 bungkus. Perlu konfirmasi mengenai jumlah yang diresepkan.

Komentar: Penulisan resep ini memang dapat membuat penyiapan obat yang lama dan dapat menurunkan mutu pelayanan di apotik . Mengingat ketersediaan tablet metil prednisolon adalah 4 mg, 8 mg dan 16 mg sebaiknya peresepan langsung bentuk tablet dan pasien diberikan edukasi mengenai cara pemberiannya. Bila di Rumah Sakit maka dapat di siapkan per single unit dose

2. Resep yang berasal dari Klinik Spesialis dan Umum di Jakarta Selatan.

Ketersediaan produk:

a) R/ Hexer 1/3 Hexer :

Ranitidine tab.150 mg,caplet 300 mg Dometic 1/3 Dometic:Domperidon tab. 10 mg, sirup (5mg/5ml ) 60 ml Largactil 1/3 Largactil : Chlorpromazine tab. 25, 100 mg m.f.p.dtd. No.X S.t.d.d. I .a.c ————————

b) R/Neurosanbe plus175 mg Neurosanbe plus (Sugar coated tablet) Isi : Alegi 1/2 ; Vit B1 50 mg, Vit B6 100 mg, Luminal 7,5 Vit B12 100 mcg, metamizol Na 500 mg Efedrin 4 mg Alegi tab Isi : Codein 3 mg Dexametason 0,5 mg Lapimuc 1/3 Deksklorfeniramine maleat 2 mg DMP 5 mg Lapimuc : Ambroksol HCl tab 30 mg m.f.p.dtd. No.XII S.t.d.d. I .a.c ————————

Pro: xxxxxx (5 tahun)

Analisis:

Resep2a.: Hexer 1/3,Dometic 1/3 dan Lapimuc 1/3 ; karena tidak dijelaskan satuannya , perlu konfirmasi apakah tablet atau gram. Hexer apakah tablet( 150 mg ) atau kaplet (300mg) yang diambil karena dosisnya berbeda. Perlu konfirmasi.

Resep 2b. : Neurosanbe plus 175 mg, tidak dapat diketahui jumlah tablet yang diambil.

Asumsi yang diperlukan adalah metamisolnya, maka jumlah metamisol yang dibutuhkan 175mg x 12 =2100 mg . Jumlah tablet yang diambil 4 1/10 tab. Luminal 7,5. Bila dalam resep tidak dicantumkan satuan maka kesepakatan diambil gram, yang berarti 7,5 gram luminal per bungkus perlu konfirmasi. Komentar: Resep puyer ini sarat & kental dengan masalah safety dan kualitas seperti yang telah disebutkan oleh praktisi yang tidak menyetujui peresepan puyer. Farmasis harus mulai mempersoalan peresepan yang seperti ini. Berat badan pasien sebaiknya dicantumkan sehingga dapat diketahui dosis yang diberikan. “.

“…how horrifying Puyer (pooier) is …..”

SOLUSI/ KESIMPULAN:

1. Penulisan resep dalam bentuk racikan yang terdiri dari campuran tablet paten/jadi kemudian digerus dijadikan sediaan puyer atau di masukkan ke dalam sirup) perlu untuk segera dikoreksi

2.Evidence Based Medicine (EBM) yang merugikan akibat penulisan resep racikan harus disosialisasikan sehingga di harapkan dapat menimbulkan awareness yang tinggi dari semua pihak (prescriber, pharmacy practice, organisasi profesi IDI , ISFI dll)

3.Walaupun ada istilah Medical is an art….bukan lalu berarti lost of art . Dalam hal masih dibutuhkan peracikan obat sebaiknya dibatasi hanya untuk obat yang belum tersedia formulasinya untuk anak. Dengan mengingat bahwa hanya tablet konvensional yang dapat digerus, bukan dari jenis coated tablet(enteric coated, sugar coated, film coated, dll), juga bukan dalam bentuk kapsul granul.

4. Lost of art juga berasal dari pharmacy practice, karena faktanya apotik tetap menyiapkan obat puyer yang irasional terutama dari segi formulasi

5.  Edukasi kepada orang tua dalam hal pengobatan untuk anaknya.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: